Справка (выписка) из медицинской карты амбулаторного больного 027/у

Общая заболеваемость

За этим понятием скрывается распространенность и частота всех случаев зарегистрированных впервые заболеваний, по которым индивиды обратились в текущем году в учреждение здравоохранения поликлинической направленности. Для того чтобы собрать и проанализировать сведения об общей заболеваемости, информацию черпают из:

  • медицинской карты больного;
  • статталонов заключительных диагнозов;
  • талона амбулаторного пациента.

Вышеперечисленная документация заполняется во всех поликлинических учреждениях, в том числе и амбулаториях сельской и городской местности. Следует отметить, что в специализированных медицинских организациях, таких как противотуберкулезные, онкологические или психоневрологические, талоны не ведутся. В диспансерах, занимающихся кожно-венерологическими патологиями, заполняется талон только на индивидов, страдающих болезнями дермы. Медицинские организации, работающие в системе ОМС, применяют бланк талона амбулаторного пациента, форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ №834н.

В нем содержится информация:

  • о пациенте;
  • об услугах, оказанных медицинскими работниками (доктором и средним медперсоналом);
  • о травматических состояниях и болезнях;
  • диспансерном наблюдении (учете);
  • о временной утрате трудоспособности;
  • о выписывании бесплатного рецепта.

На один случай заболевания может оформляться несколько талонов. Надо помнить, что диагнозы вносятся в документацию в строгом соответствии с Международной классификацией.

Кроме того, фиксируются следующие сведения:

  • течение и характер патологии (впервые зарегистрированная, острая, хроническая, обострение);
  • информация о способе обнаружения болезни – на дому или на приеме, при профилактическом осмотре.

Рассмотрим правила заполнения талона амбулаторного пациента при внесении информации в графы о диагнозе:

  • Основным диагнозом является тот, который стал причиной конкретного обращения, именно он и вносится по данному обращению.
  • Из всех болезней, которые послужили причиной данного обращения, фиксируется самое тяжелое, а все остальные вписываются в раздел сопутствующих заболеваний.

Например, индивид обратился за терапией с острой патологией, а она в свою очередь сопровождает хроническое. В этом случае основное – это первое, а второе – сопутствующее. Если основной диагноз изменили, то вместо талона амбулаторного пациента, который был оформлен первоначально, заполняется новый. Кроме того, каждый случай зарегистрированного впервые заболевания фиксируется в листке записей уточненных диагнозов. Заполняются талоны в конце приема доктором или статистиком в зависимости от внутреннего порядка организации работы учреждения здравоохранения.

Заполнение титульного листа

Титульный лист амбулаторной карты формы 025/У должен быть заполнен подробно. Для заполнения человек должен представить сотруднику паспорт, если он является гражданином России. Если он моряк, то подойдет удостоверение моряка. Служащим в армии нужно представить удостоверение военнослужащего Российской Федерации. Если в поликлинику обратился иностранный гражданин, то он имеет право представить свой паспорт или другой документ, удостоверяющий личность и указанный в Международном договоре. Для посещения медицинского учреждения беженцу необходимо использовать ходатайство, а также удостоверение беженца. В поликлинику могут обратиться лица без гражданства. Для них обязательным документом является разрешение на временное проживание.

Должность и место работы пациента указываются в обязательном порядке, но со слов человека (справки с работы не требуются). Также сотрудники регистратуры во время оформления амбулаторной карты дополнительно запрашивают ИНН и СНИЛС. Заполнение титульного листа не является сложной процедурой, так как мелким шрифтом прописаны подсказки об информации в каждой графе. Чтобы посетить участкового лечащего врача, человеку необходимо предоставить сведения о месте проживания. В зависимости от адреса, пациента записывают к определенному врачу, так как происходит разделение территории по улицам. Иногда человек обращается в поликлинику по месту жительства, а не по месту регистрации. Такие действия не запрещены законом. Человек может быть зарегистрирован в одном городе, а проживать в другом.

Как оформить

Для оформления электронной медицинской карты гражданам доступно сразу несколько вариантов подачи обращения:

Ниже будут подробно рассмотрены все способы оформления электронной медицинской карты.

Госуслуги

Самый простой и эффективный способ получения ЭМК – оставить заявку на федеральном портале «Госуслуги». Данный метод оформления является наиболее предпочтительным вариантом для жителей отдаленных регионов России, поскольку оказание услуги доступно на всей территории страны.

Для создания заявки любой желающий должен выполнить несложную цепочку действий:

  • Создать учетную запись на едином портале «Госуслуги». Процесс регистрации подразумевает заполнение персональной информации, подтверждение подлинности внесенных сведений телефонной аутентификацией.
  • Перевести статус личности на третий уровень – «Подтвержденная учетная запись». Финальный уровень открывает полноценный доступ к оказываемым услугам. Подтвердить учетную запись помогут специалисты офиса МФЦ, сотрудники отделения банка, работники «Почты России».
  • Теперь пользователь должен подать заявку на оказание услуги через соответствующий раздел «Мое здоровье» во вкладке «Услуги»;
  • Персональная страница в единой базе данных будет создана пользователю после пяти рабочих дней с момента обращения.

Уведомление о готовности цифрового аналога гражданин может получить самостоятельно или через законного представителя при наступлении особых обстоятельств.

Стоит отметить, что оформление ЭМК при обращении гражданина через портал «Госуслуги» выполняется абсолютно бесплатно.

Mos.ru

Жители Москвы могут воспользоваться альтернативным решением вопроса по регистрации в системе. Для этого достаточно оставить заявку на официальном сайте Мэра Москвы.

Использование электронной карты пациента для москвичей имеет множество положительных сторон:

  • Все сведения структурированы и надежно хранятся в одном месте.
  • Открывается возможность следить за статусом назначенного лечения и внесенными изменениями онлайн.
  • В перспективе появится функция самостоятельного дополнения информации на цифровом носителе непосредственно пациентом.

Озвученные выше преимущества выгодно отличают цифровой доступ от устаревшей бумажной формы амбулаторной книжки.

Чтобы оформить ЭМК на портале мэра Москвы, необходимо поэтапно выполнить ряд действий:

  • Пройти несложную процедуру регистрации на сайте и получить стандартный или полный уровень профиля.
  • Оставить заявку для запроса доступа к единой цифровой системе. Предварительно потребуется заполнить персональную информацию из действующего стандартного полиса ОМС для взрослого или ребенка не старше 15 лет.
  • Дождаться успешного прохождения проверки указанных сведений, которое занимает не более 5 рабочих дней.
  • Пользоваться преимуществами электронной медицинской карты.

Как и предыдущий способ оформления, исполнение услуги порталом мэра Москвы протекает полностью бесплатно. Период создания цифровой версии медицинской карточки составляет до пяти рабочих дней с момента обращения гражданина.

ЕМИАС

Единая медицинская информационно-аналитическая система для жителей Москвы была разработана в 2011 году. Главной целью создания системы выступает улучшение качества оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории столицы.

Единая система связана с порталом мэра Москвы и функционирует в прямой взаимосвязи с ней. Поэтому процедура открытия доступа к ЭМК по ЕМИАС частично повторяет алгоритм действий при получении услуги на сайте Mos.ru.

Процесс создания электронной медицинской карты на сайте ЕМИАС выполняется за 5 простых этапов:

  • Открыть личный кабинет на сайте мэра Москвы.
  • На портале Mos.ru необходимо посетить раздел «Запрос, изменение и отмена доступа», расположенный в категории «Здоровье».
  • Заполнить форму по указанному образцу. Если ЭМК создается для ребенка, то вместо детей, не достигших 15-летнего возраста, внесением информации занимается родитель.
  • Пройти процедуру проверки данных по соответствию. Обычно этап занимает от 3 до 5 рабочих дней.
  • Получить ЭМК и пользоваться цифровым аналогом по своему усмотрению.

Удобство системы доказано многолетним опытом пользования ЕМИАС жителями Москвы. Система позволяет не только следить за текущим состоянием здоровья, но и записываться на прием к врачу прямо из личного кабинета.

Для подключения к системе созданы приложения на базе Android и iOS. Благодаря мобильным версиям программы цифровая карта доступна на экране смартфона. Следовать указаниям врача намного проще, если ЭМК находится всегда под рукой в памяти компактного гаджета.

📃 Наличие альтернативы ЭМК

Что случится, если не заполнили первичные медицинские документы, в частности, талон амбулаторного больного?

Получая от пациентов деньги, учреждение здравоохранения обязано доказать, что это доход за оказанные медицинские услуги. Только в этом случае доход уменьшается на сумму затрат, связанных с оказанием услуги. Подтвердить факт ее оказания возможно используя контракт, который заключен между индивидом и поликлиникой; или если услуга оказывается в рамках ОМС, то по договору с организацией, занимающейся страхованием. Согласно заключениям юристов, договор – это высказывание намерений оказать услугу, а непосредственно факт ее предоставления должен быть подтвержден специальными документами.

Единственным документом, который подтверждает фактическое оказание медицинских услуг, является талон амбулаторного больного. В случае договора со страховой организацией это будет акт приемки услуг. Таким образом, если талон будет отсутствовать, то налоговые органы посчитают деньги, принятые от индивида безвозмездными, и не включат их в расходы для исчисления налога на прибыль, т. е. не учтут затраты на предоставление медицинской услуги.

Особенности

Множество пациентов недовольны новой формой амбулаторной карты и установленными правилами. Они задаются вопросом, почему нельзя получить оригинал своей собственной карты. Минздрав разъясняет, что амбулаторная карта предназначена только для медицинских работников и их коллег, чтобы лечение осуществлялось профессионально. От ее нахождения на предназначенном для нее месте зависит упорядоченность в базе данных. Если пациенту необходима информация, то сотрудник всегда может предоставить копию данных. Медицинское учреждение выдает амбулаторную карту человеку на руки при его переезде и откреплении от поликлиники. В других ситуациях карта должна оставаться в медицинском учреждении, так как она является собственностью поликлиники.

Как заполняется?

Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.

Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется «Л». Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.

Амбулаторная карта отражает: ⦁ каким образом протекает заболевание; ⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.

Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью. Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.

Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.

Книги

Нормативные правовые актыОбщественные и гуманитарные наукиРелигия. Оккультизм. ЭзотерикаОхрана труда, обеспечение безопасностиСанПины, СП, МУ, МР, ГНПодарочные книгиПутешествия. Отдых. Хобби. СпортНаука. Техника. МедицинаКосмосРостехнадзорДругоеИскусство. Культура. ФилологияКниги издательства «Комсомольская правда»Книги в электронном видеКомпьютеры и интернетБукинистическая литератураСНиП, СП, СО,СТО, РД, НП, ПБ, МДК, МДС, ВСНГОСТы, ОСТыЭнциклопедии, справочники, словариДомашний кругДетская литератураУчебный годСборники рецептур блюд для предприятий общественного питанияЭкономическая литератураХудожественная литература

Защита от поломок техники

В настоящее время серьёзной проблемой остаётся возможность поломки компьютера, на котором располагается база данных с полной электронной картотекой той или иной клиники. Неплохим решением является периодическое создание резервных копий подобной базы данных с размещением их на различных компьютерах. В том случае, если сломается и не сможет быть восстановлено одно электронно-вычислительное устройство, вместо него будет запущено другое, и никаких серьёзных затруднений в работе персонала с программным обеспечением не возникнет.

Ещё одним решением может стать размещение резервной копии базы данных в различных онлайн-хранилищах, однако подобные действия значительно облегчат процесс получения информации о пациентах хакерами, а это недопустимо.

Электронная карта

Электронная карта амбулаторного больного еще не закреплена на законодательном уровне, но уже начала функционировать. На сегодняшний день происходит пилотный запуск проекта. Электронная карта будет полезной, так как позволит хранить информацию на цифровых носителях. Также она поможет слаженной работе различных медицинских учреждений, например, поликлиники и стационара. Также электронная карта станет возможностью для обмена опытом между специалистами одного направления.

Данный сервис будет предназначаться для хранения всей информации. Доступ может быть предоставлен только авторизованным в данной программе лицам. Также электронная медицинская карта амбулаторного больного будет содержать в себе всю информацию из различных медицинских учреждений, куда обращался этот человек. Чтобы вся информация о посещении больным поликлиники сохранялась в системе, необходимо ее правильно вводить и фиксировать.

Электронная карта будет содержать в себе следующую информацию о пациенте:

  • Анамнез.
  • Дни обращений в поликлинику.
  • Заболевания.
  • Хирургические вмешательства.
  • Направления в другие медицинские учреждения для проведения диагностики, лечения и так далее. Их данные.
  • Вакцинация.
  • Болезни, которые имеют социальное значение.
  • Инвалидность, причина ее появления.

Так как данная информация является персональной, то необходима защита от несанкционированного вмешательства. Для этого используется электронная подпись работника.

Лица, пользующиеся программой:

  • Медицинские учреждения, врачи, специалисты. Работники медучреждений, которые пользуются программой, обязаны соблюдать врачебную тайну. Также они занимаются внесением информации в электронную карту.
  • Пациенты. Имеют доступ только к своей медицинской карте.
  • Другие лица, которым может быть предоставлена обезличенная информация для статистики, анализа, а также для дальнейшего планирования действий в области здравоохранения.

Требования к оформлению медкарты

заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225;
отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть заболевания и повлиять на его исход;
излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения “защиты” медперсонала от возможности жалобы или судебного иска;
фиксировать дату каждой записи;
каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача; не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медпомощи данному пациенту;
записи в амбулаторной карте больного должны быть последовательными, логичными и продуманными;
уделять особое внимание записям при оказании экстренной медпомощи и в сложных диагностических случаях;
обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту больного).

Красноярский медицинский портал Krasgmu.net

Жалобы: нет, на быстро проходящие боли при приеме сладкой, холодной пищи в _______ зубе, обратился с целью санации.

Анамнез:____зуб ранее не лечен, ранее лечен по поводу кариеса, пломба выпала (частично), полость заметил самостоятельно, при осмотре_____дней (неделю, месяц) назад, за помощью не обращался.

Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, региональные лимфатические узлы не увеличены. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. На медиальной, дистальной, вестибулярной, оральной, жевательной поверхности (ях)______ зуба, кариозная полость средней глубины, заполненная (частично заполненная) размягченным пигментированным дентином, пломбировочным материалом. Зондирование болезненное по эмалево-дентинной границе, перкуссия безболезненна, реакция на температурные раздражители болезненная, быстро проходящая. ГИ=___________.

DSСредний кариес _______ зуба. Класс по Блеку_________.

Лечение: Психологическая подготовка к лечению. Под анестезией, без анестезии препарирование кариозной полости (снятие пломбы), медикаментозная обработка 3,25% раствором гипохлорита натрия, промывание, высушивание._______________________ Изолирующая прокладка ________________Пломба______________________. Шлифовка. Полировка.

Изоляция пломбы: вазелин, «Аксил», лак.

Рекомендации: воздержаться от приема пищи в течение двух часов.

Правила заполнения

Во время самого первого посещения медицинского учреждения сотрудник в регистратуре заполняет титульный лист оформляемой карты. В титульном листе содержится подробная информация о пациенте. Записи в самой амбулаторной медицинской карте будут заполняться непосредственно медицинскими специалистами. Работники учреждения, которые имеют среднее медицинское образование, занимаются внесением информации в журнал учета больных, которые получают помощь.

На титульном листе документа указывается порядковый номер карты больного человека. Если он имеет право на ряд социальных услуг, то рядом с номером указывают букву «Л». Во время приема врач должен указать дату посещения. Также запись должна отражать характер заболевания, различные мероприятия по диагностированию и лечению, которые осуществляют специалисты. Во время описания болезни необходимо указать причину ее появления. Например, отравление, несчастный случай и прочее. Все записи должны иметь хронологическую последовательность. Врач обязан делать записи в карте по каждому визиту пациента. Запись на территории РФ обязательно должна осуществляться на русском языке (аккуратно и без каких-либо сокращений). Однако наименования препаратов можно писать латиницей. Если врач допустил ошибку, то ее необходимо исправить сразу, а затем заверить данное место в тексте печатью и подписью. У каждого врача есть своя именная печать, посредством которой осуществляются такие действия. Образец амбулаторной карты представлен ниже.

У кого-то карта толще, у кого-то тоньше. Все зависит от количества перенесенных заболеваний и посещений специалистов. Полнота описаний картины заболевания и симптомов поможет поставить наиболее правильный диагноз больному человеку. Иногда для постановки диагноза необходима консультация нескольких врачей различной специализации. В подавляющем большинстве случаев нужна информация об анализах человека. Все эти данные должны отображаться в медицинской карте. На основании заключения узких специалистов терапевт сможет поставить правильный диагноз. Часто случается, что симптомы и боли у человека могут относиться сразу к нескольким видам болезней. Поэтому необходимо исключить все недуги, которых нет у конкретного больного.

Доступ и проверка

Принципиальное отличие электронной системы от стандартной амбулаторной книжки пациента заключается в универсальности и возможности доступа к сведениям из любой точки. Если для получения информации из бумажных источников нужно идти в поликлинику, тратить время в очереди и долго изучать архивные документы, то ЭМК лишена всех перечисленных недостатков.

Лечащий врач и пациент могут обратиться к необходимым сведениям в архиве ЭМК буквально за несколько минут и получить исчерпывающую информацию о состоянии больного. Для активации электронного носителя подходит персональный компьютер, ноутбук, а также смартфон с установленным приложением.

Процедура проверки сведений, внесенных при регистрации занимает от 3 до 5 суток. Поэтому услуга по оформлению ЭМК выполняется в течение пятидневной рабочей недели.

Дерево ЭМК

Каждой записи в дереве ЭМК соответствует случай оказания медицинской помощи.

Дерево ЭМК расположено в левой части ЭМК и используется для выбора интерактивного документа в соответствии с типом события, просмотра сигнальной информации о пациенте.

Если в рамках случая было несколько посещений в поликлинику, то эти события отображаются в дереве ЭМК как вложенные элементы. При наведении на запись указателем мыши на запись дерева ЭМК на экране всплывает подсказка, содержащая более подробные сведения о случае оказания медицинской помощи. Для просмотра вложенных событий выделите случай, события отобразятся уровнем ниже. В области просмотра документа справа отобразится шаблон документа.

В ЭМК содержатся данные:

  • Сигнальная информация о пациенте;
  • о случаях амбулаторно-поликлинического лечения;
  • о случаях стационарного лечения;
  • о случаях вызова скорой медицинской помощи;
  • о санаторно-курортном лечении.

В том числе сведения о:

  • диспансеризации;
  • консультациях;
  • документах о временной нетрудоспособности;
  • выданных электронных направлениях;
  • исследованиях;
  • назначениях;
  • выписанных рецептах;
  • оперативном лечении;
  • оказании услуг;
  • извещениях об онкобольном;
  • протоколах о запущенной форме онкозаболевания;

Форма 025-1/у «Талон амбулаторного пациента»

Эта форма является учетной, она оформляется учреждениями здравоохранения, которые осуществляют амбулаторный прием пациентов. Заполняют ее, используя компьютерные технологии или вручную, медицинские работники на каждого индивида, обратившегося в поликлинику. Порядок заполнения и сама форма талона утверждается приказом Минздрава России. Информацию для внесения сведений в талон черпают из медицинской карты, истории развития ребенка, карты родившей или беременной женщины, а также из других медицинских документов. Сведения в талон вписываются или выбирается один или нескольких вариантов из уже имеющихся в этой форме. Сокращения при оформлении документа запрещены, все слова следует прописывать полностью. Названия медикаментов можно писать на латинском языке.

Кроме того, отмечается следующая информация:

  • паспортные данные;
  • при каждом посещении проставляется дата, когда был открыт талон;
  • об имеющихся льготах, в т. ч. сведения об инвалидности;
  • номер страхового полиса;
  • занятость индивида;
  • цель, дата посещения учреждения здравоохранения;
  • код диагноза по МКБ-10, прописывается сам диагноз;
  • данные доктора, который принимал пациента и оказывал помощь в амбулаторных условиях.

За достоверность и аккуратность оформления талона отвечает доктор. Правильность заполнения талона проверяет медицинский работник, занимающийся статистикой. В случае обнаружения ошибок форма отдается врачу на доработку. Хранится талон в учреждении здравоохранения в течение года.

Мобильное приложение Medical Note

Medical Note — медицинский помощник для всей семьи. Это медицинское приложение объединяет функционал самых востребованных мобильных приложений в категориях «Медицина» и «Здоровье».

С помощью Medical Note можно:

  • составить график приема лекарств;
  • отмечать даты начала болезни и выздоровления;
  • найти больницу или поликлинику рядом с домом;
  • отмечать в календаре события, связанные со здоровьем;
  • сохранять информацию о процедурах, результаты анализов, показания гаджетов и историю визитов к врачу.

Программа Medical Note удобна еще и тем, что можно подключить аккаунты ваших близких к своему профилю, и вводить данные в календарь. Приложение доступно на платформах iOS и Android.

Устанавливается бесплатно.

Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного?

Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения.

Оформление медицинской карты стоматологического больного  –

Медицинская карта стоматологического больного оформляется в соответствии с приказами Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. В 1988 году был издан приказ МЗ СССР (№ 750 от 05.10.1988), согласно которому приказ Минздрава № 1030 утратил силу. Однако другой, более новый Минздрав, теперь уже РФ, с 1993 года начал регулярно ссылаться на положения приказа МЗ СССР № 1030, внося в него соответствующие изменения и дополнения.

Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. Поэтому, хотя многие положение приказа № 1030 утратили силу, в новых нормативных документах периодически возникают отсылки к тем частям приказа, которые касаются ведения медицинской документации. В частности, сохраняется требование, согласно которому все медицинские учреждения (заметим, вне зависимости от форм собственности), обязаны вести медицинские карты установленной формы. В стоматологии это Форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного».

Что в себя включает медицинская карта?

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

1)  Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя:

  • номер карты;
  • дату ее оформления;
  • фамилию, имя и отчество пациента;
  • возраст пациента;
  • пол пациента;
  • адрес (место регистрации и место постоянного проживания);
  • профессию;
  • диагноз при первичном обращении;
  • сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
  • сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

2)  Второй раздел – данные объективного исследования. Он содержит:

  • данные внешнего осмотра;
  • данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
  • описание прикуса;
  • описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
  • данные рентгеновских и лабораторных исследований.

3)  Третий раздел – общая часть. Он состоит из:

  • плана обследования;
  • плана лечения;
  • особенностей лечения;
  • записей консультаций, консилиумов;
  • уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

Общие требования к оформлению амбулаторной карты

Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н гласит:

  • Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение. <…>
  • Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты). <…>
  • Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке. <…>

Необходимые и основополагающие принципы ведения амбулаторной карты больного/пациента:

  • необходимо описание состояния пациента, проводимых лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
  • соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений (динамика сопутствующих болезней);
  • отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
  • понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости правильного оформления медицинской документации;
  • рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

Журналы и бланки

БухгалтерияОхрана труда и техника безопасностиМЧСКадровая работа: Журналы, бланки, формыЖурналы, бланки, формы документов для органов прокуратуры и суда, минюста, пенитенциарной системыЖурналы, бланки, формы документов МВД РФКонструкторская, научно-техническая документацияЛесное хозяйствоПромышленностьГостиницы, общежития, хостелыСвязьЖурналы и бланки по экологииЖурналы и бланки, используемые в торговле, бытовом обслуживанииЖурналы по санитарии, проверкам СЭСЛифтыКомплекты документов и журналовНефтебазыБассейныГазовое хозяйство, газораспределительные системы, ГАЗПРОМЖКХЭксплуатация зданий и сооруженийЖурналы и бланки для нотариусов, юристов, адвокатовЖурналы и бланки для организаций пищевого производства, общепита и пищевых блоковЖурналы и бланки для организаций, занимающихся охраной объектов и частных лицЖурналы и бланки для ФТС РФ (таможни)Журналы для образовательных учрежденийЖурналы и бланки для армии, вооруженных силБанкиГеодезия, геологияГрузоподъемные механизмыДокументы, относящиеся к нескольким отраслямНефтепромысел, нефтепроводыДелопроизводствоЖурналы для медицинских учрежденийАЗС и АЗГСЭлектроустановкиТепловые энергоустановки, котельныеЭнергетикаШахты, рудники, метрополитены, подземные сооруженияТуризмДрагметаллыУчреждения культуры, библиотеки, музеиПсихологияПроверки и контроль госорганами, контролирующими организациямиРаботы с повышенной опасностьюПожарная безопасностьОбложки для журналов и удостоверенийАптекиТранспортРегулирование алкогольного рынкаАвтодороги, дорожное хозяйствоСамокопирующиеся бланкиСельское хозяйство, ветеринарияСкладСнегоплавильные пунктыСтройка, строительствоМетрологияКанатные дороги, фуникулерыКладбищаАрхивыАттракционыЖурналы для парикмахерских, салонов красоты, маникюрных, педикюрных кабинетов

Приложение Ornament

Предназначено для конфиденциального хранения результатов любых лабораторных медицинских анализов. Кроме того, с его помощью можно:

Более того, в своем аккаунте вы можете завести сколько угодно дополнительных профилей. Это позволит вести учет не только своих собственных анализов, но и следить за здоровьем родных и близких. Например, детей или пожилых родителей.

Ornament распознает более 2 900 биомаркеров из любых лабораторий — как государственных, так и частных. Одно из основных преимуществ Ornament — удобный и простой ввод данных.

Требуется лишь прямо из приложения сфотографировать бумажный бланк с результатами анализов. Либо загрузить файл в форматах PDF или JPG.

Оцифровка занимает обычно от 15 минут до двух часов — в зависимости от загруженности системы. При желании цифры можно ввести вручную — в этом случае информация мгновенно появится в приложении.

По каждому из загруженных медицинских показателей приложение строит график, отображающий его изменение во времени. Если отображаемый показатель находится в пределах нормы, график будет зеленым. Если отклоняется от нормы — график отмечается желтым цветом.

На основе комплексного анализа полученных данных Ornament оценивает состояние отдельных органов и систем организма по пятибалльной шкале.

Оценки ниже четырех баллов, как и желтый цвет графика — возможно, есть повод проконсультироваться с врачом.

Будьте здоровы!

Выписка из амбулаторной карты

Выпиской называется медсправка о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе документации медучета. В ней содержится информация о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.

Предназначение ее, как и всей документации этой группы — осуществление оперативного обмена данными о здоровье пациентов, что помогает связать отдельные этапы мероприятий санитарно-профилактического и лечебного характера.

Выписка может предоставляться пациентом работодателю, чтобы проинформировать о прохождении амбулаторного лечения. Оплате она не подлежит, а сдается вместе с больничным листом, если последний оформлен более чем на месячный срок.

Этот документ позволяет освободить от занятий в образовательных учреждениях.

Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медполиса, перечисление его жалоб, симптоматики болезни, результатов врачебных осмотров и обследований, а также первичного диагноза.

Вся информация должна полностью соответствовать той, которую содержит амбулаторная карта.

Выписка может быть использована для назначения дальнейших медицинских процедур.

👍 Положительные и отрицательные стороны использования электронной медицинской карты

К плюсам можно отнести:

  • при открытии доступа – возможность пациента самостоятельно изучать содержащиеся о нем в системе сведения, в том числе о том, какие мероприятия были проведены в отношении него. Чаще всего такой доступ позволяет определить наличие «лишних» визитов к врачу (нечистоплотные врачи иногда «приписывают» себе мифических пациентов для увеличения результативности своей работы в рамках отчетности. Чаще всего это осуществляется в тех случаях, когда пациент является крайне редким посетителем медицинских учреждений);
  • невозможность утери сведений о пациенте вместе с его картой;
  • возможность получения необходимых документов в электронном виде с отметкой о подписи лечащим врачом (в том числе, если такие документы необходимо предоставить для каких-либо государственных органов, чтобы обосновать свое право на получение какой-либо привилегии).

Среди ключевых минусов электронной медкарты можно отметить:

  • зависимость от исправной работы компьютерного оборудования, с помощью которого происходит заполнение электронной карты и получение сведений из нее;
  • на данный момент в большинстве регионов ЭМК работают только внутри конкретного медицинского учреждения.
Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий