Медицинское страхование

Содержание

Отказ от оформления полиса: что предпринять?

По закону компания не может отказать гражданину в оформлении полиса, если были предоставлены все необходимые документы. Но если подобное произошло, следует получить письменный отказ компании и после этого сообщить в ФОМС о произошедшем. Если никакие меры по этому вопросу в дальнейшем не будут приняты, то единственный выход – это составление искового заявления.

Иногда граждане получают частичный отказ. То есть, компания отказывается включить в полис те медицинские услуги, которые полагается согласно закону. В таком случае необходимо сперва составить претензию. В ней, разумеется, следует указать точные данные той фирмы, к которой гражданин имеет претензии. Узнать их можно двумя способами:

  • по номеру полиса на сайте ФФОМС;
  • запрос информации в СМО.

Как только данные будут получены, можно отправлять претензию.

💉 Права пациентов

Особенности страхования в области медицины

Страховая медицина в рф

В условиях медицинского страхования сертификат (документ, удостоверяющий какой-либо факт) выдается медицинскому учреждению или медработнику, прошедшим аккредитацию а установленном порядке. Сертификат подтверждает соответствие заявленных видов медицинской помощи и услуг установленным стандартам. Сертификат, выдаваемый медицинскому работнику, является документом, разрешающим самостоятельное занятие медицинской деятельностью.

Лицензирование — выдача государственного документа (лицензии) на право заниматься определенными видами медицинской деятельности в соответствии с законом “О медицинском страховании граждан РФ”. Цель лицензирования — оценить возможности оказания различных видов помощи и услуг в конкретном учреждении здравоохранения.

Зачем нужно платное добровольное медицинское страхование (ДМС), если у меня есть полис ОМС?

Взносы: как осуществляются финансовые отчисления, размер

Страховые взносы по ОМС входят в перечень обязательных социальных финансовых отчислений, которые осуществляются работающими гражданами. Своевременное и правильно рассчитанное отчисление денежных средств на ОМС обеспечивает равные права на получение качественной помощи. Бюджет фондов формируют 2 типа отчислений:

  • взносы по ОМС, поступающие от работодателей;
  • регулярные платежи из региональных бюджетов (производятся за неработающих граждан).

Как поменять медицинский полис на новый читайте по предложенной ссылке.

Изображение кликабельно

Сумма процентов от заработной платы

Сумма страховых взносов рассчитывается следующим способом: база умножается на страховой тариф. С момента утверждения единого полиса ОМС в 2011 году принцип отчисления взносов, их размер и величина тарифа существенно изменились. К 2016 году был отменен обязательный лимит на взносы, а тариф установлен на уровне 5,1%. Существуют также фиксированные взносы. Они обязательны для индивидуальных предпринимателей и некоторых категорий самозанятых людей.

Кто производит и куда начисляются

Плательщики страховых взносов по ОМС – это все граждане, которые являются страхователями. К ним относятся:

  • внутренние, а также иностранные организации;
  • подразделения организаций, компаний и фирм, которые применяют наёмный труд физических лиц;
  • все индивидуальные предприниматели;
  • индивидуальные предприниматели, имеющие частную практику (юристы, адвокаты, врачи, нотариусы и другие);
  • физические лица, временно использующие наёмных работников (дизайнеров, строителей, и других).

Работодатель обязан отчислять страховые взносы дважды:

  • за себя (физическое лицо, имеющее наёмных работников);
  • за всех официально зарегистрированных сотрудников.

Фиксированная сумма для предпринимателей – сколько платят

Индивидуальные предприниматели, для которых установлена фиксированная сумма взносов, выплачивают их самостоятельно.

В обязанности работодателей входят:

  • организация учета начислений, производимых работникам (на их основе формируется база для отчисления взносов);
  • проведение расчетов, чтобы определить сумму взноса;
  • отражение суммы взносов в отчетности;
  • переведение взносов в ФОМС.

Индивидуальные предприниматели имеют аналогичную процедуру уплаты взносов.

Физические лица обязаны выплачивать взносы в случаях:

  • при заключении между ним и наёмным работником договора;
  • в случае заключения гражданско-правового договора.

Это единственные случаи, когда физическое лицо обязано платить страховые взносы. До 2012 года была необходимость отчислять обязательные взносы в федеральный и территориальный фонды. После этого двойная оплата упразднена. Необходимыми являются только взносы в ФОМС.

Как начисляются работающего населения

Страховые взносы работающего населения для фонда ОМС начисляются из таких видов выплат:

  • процент от заработной платы (регулярные выплаты в рамках трудовых отношений);
  • отпускные (без отдельных случаев);
  • командировочные;
  • больничные;
  • выходные пособия;
  • премии, выплачиваемые сотрудникам;
  • вознаграждение, производимое по гражданско-правовому договору.

Объектами обязательных страховых отчислений являются такие виды трудовых соглашений:

  • договорённость на выполнение авторского заказа;
  • договор на авторскую деятельность;
  • договор передачи исключительных прав на произведения искусства и другие виды интеллектуальной собственности;
  • договор (лицензия), дающий право на использование предмета искусства или литературы;
  • договор на коллективное управление правами.

С таких видов выплат также отчисляются регулярные взносы. Уплату производят единой суммой за всех работающих. Перед этим производится разбивка по всем фондам.

После определения базы (источника) отчисления взносов и расчета необходимой суммы в документах по бухучету делают очередную запись. Она фиксирует факт бухгалтерской проводки. Уплату взносов производят единым банковским переводом, комиссия при этом не взимается. Последним сроком уплаты взносов является 15 число текущего месяца.

Что входит в бесплатное обслуживание полиса читайте тут.

Страховая медицина и проблемы ее развития в РФ

б) система ОМС введена и функционирует на территории России фрагментарно; в некоторых местах сохраняется система бюджетного финансирования медицинских учреждений; формы сочетания этих систем сложились ситуативно и характеризуются высокой территориальной дифференциацией;

Финансирование медицинских программ более высоких уровней осуществляется только из частных источников. К сожалению, введение системы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из-за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих. Такой подход оправдан в условиях дополнительного медицинского страхования.

Полис ОМС

Гарантированное медицинское обслуживание подтверждается наличием полиса. Получить данный документ можно в страховой медицинской компании после заключения с ней соответствующего договора. Выдача этих документов в системе ОМС производится практически всем лицам, в том числе:

  • Гражданам страны;
  • Неработающему населению и лицам, не достигшим совершеннолетия;
  • Временно или постоянно проживающим на территории РФ;
  • Лицам без гражданства;
  • Беженцам.

Срок действия полиса зависит от статуса застрахованного лица. Для граждан РФ и проживающим постоянно на территории страны ― документ бессрочный. Для временно пребывающих, в том числе беженцев, действие полиса ограничивается установленным сроком нахождения в пределах страны.

Положения о правах застрахованных лиц при наличии полиса перечислены в законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании на территории РФ». Без предъявление документа физическое лицо может рассчитывать только на экстренную бесплатную медицинскую помощь. Действие полиса охватывает всю территорию РФ. В случае отказа медицинских учреждений предоставлять бесплатные услуги в рамках ОМС допускается подача жалобы по месту расположения страховой компании. Наличие полиса ОМС дает некоторые права своим владельцам. С помощью документа становятся доступны следующие виды медицинской помощи:

  • Экстренное оказание медицинских услуг;
  • Амбулаторное лечение в поликлиниках, в том числе диагностические процедуры и диспансеризация, при этом бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в этом случае, как правило, не предусмотрено;
  • Стационарное лечение, включающее в себя и экстренную госпитализацию в целях сохранения здоровья, в том числе и при родах и обострении хронических заболеваний.

Нередко медицинский полис предоставляет возможность провести диагностику заболеваний при помощи специального оборудования. Владелец документа при наличии показаний может стать участником реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий. Для льготных категорий населения полис необходим для подтверждения права на бесплатные лекарства. Кроме того, владельцы документа ОМС вправе получить плановую вакцинацию и пройти флюорографическое обследование. Наличие полиса ОМС делает доступными базовые медицинские услуги для широких слоев населения. Особенно важен этот фактор для малоимущих и социально незащищенных лиц.

Перечень документов

Чтобы компания смогла оформить страховой полис, клиенту необходимо предоставить определенный пакет документов. Как упоминалось выше в статье, законом установлен перечень тех документов, которые обязаны предоставить россияне страховщику. И в него входят:

  • заявление – его следует написать по шаблону, который был предоставлен представителем фирмы;
  • паспорт (в том числе и национальный), вид на жительство, документы, которые подтверждают временную регистрацию;
  • СНИЛС (если имеется).

Обратите внимание, что лица, которые еще не определили свое гражданство, обязаны представить документ, подтверждающий личность. Беженцы же должны представить документ, который подтвердит их статус

Поскольку в этой программе можно регистрировать и несовершеннолетних детей, могут потребоваться дополнительные бумаги. В таком случае нужно приложить к заявлению их свидетельство о рождении и паспорт родителя.

Реалии врачевания

Поставить правильный диагноз и вылечить пациента – это диагностический поиск: надо думать, оценивать жалобы, сопоставлять симптомы, проводить исследования и включать клиническое мышление. Желательно, чтобы каждый врач был, как доктор Хаус или доктор Брагин: именно в этом популярность сериалов – мы видим в персонажах идеальных врачей, способных разрешить сложную загадку, быстро поставить диагноз и спасти жизнь больному человеку. Но страховая медицина, бережливая поликлиника и повседневные реалии врачевания спускают нас с небес на землю:

  • ограниченное финансирование;
  • клинические стандарты;
  • списки бесплатных лекарств;
  • новые методики медицинского образования.

Все это ставит крест на эффективной медицинской помощи. Уже сейчас обеспеченность врачебными кадрами составляет не более 40% от необходимого, а качество оказания помощи стремительно падает, что особенно хорошо видно в регионах, где доступная медицина недоступна, а дополнительная диспансеризация бессмысленна. Страховая медицина – это один из могильщиков эффективной советской системы здравоохранения: все, как всегда – разрушать, и уж точно не созидать.

Субъекты ОМС

В ст. 9 ФЗ № 326 сказано, что в системе медицинского страхования есть субъекты и участники.

К субъектам относятся:

  • застрахованные;
  • страхователи;
  • ФФОМС.

А участниками являются:

  • региональные фонды медицинского страхования;
  • страховые медорганизации;
  • больницы и клиники.

Застрахованные

В ст. 10 ФЗ № 326 сказано, что застрахованными являются практически все:

  • граждане России;
  • иностранцы;
  • лица без определенного гражданства;
  • и даже лица, признанные беженцами (п. 7 ч. 1 ст. 8 Закона № 4528-1 от 19. 02. 1993 года “О беженцах…”).

Чтобы приобрести статус застрахованных, а значит, получать безвозмездную медпомощь в рамках системы обязательного страхования, а в отдельных случаях – и путевки в санатории, вышеуказанным лицам практически не нужно ничего делать – ведь застрахованными признаются:

  • как работающие по трудовому или ГПХ-соглашению;
  • так и вообще неработающие, в том числе, дети, не достигшие возраста совершеннолетия, пенсионеры и др.

Полный перечень прав граждан в системе обязательного страхования представлен в ст. 16 ФЗ № 326. В частности, застрахованные могут:

  • получать бесплатно медпомощь: если страховой случай возник в том субъекте РФ, где был получен полис, то в объеме, который предусмотрен региональной программой ОМС, если в другом субъекте, то в объеме, предусмотренным общефедеральной программой;
  • менять страховую медорганизацию 1 раз в течение года;
  • выбирать любую больницу из списка участвующих в обязательном страховании и любого врача в соответствии со стат. 21 ФЗ № 323;
  • получать информацию от иных субъектов в системе обязательного медицинского страхования о том, какая медпомощь может быть оказана, в какие сроки, в каком виде и др.

Страхователи

Страхователями являются различные граждане и юрлица – в зависимости от статуса застрахованного:

  • если гражданин работает, то его страхователем является лицо, производящее выплату денежной награды за труд, то есть работодатель;
  • если гражданин не осуществляет трудовую деятельность, в том числе, признан в установленном порядке безработным, либо является пенсионером, несовершеннолетним ребенком и др., то его страхователем признается орган исполнительной власти соответствующего региона, производящий надзор в сфере здравоохранения (Минздрав);
  • если гражданин является ИП, нотариусом, медиатором, арбитражным управляющим, патентным поверенным или иным частно-практикующим лицом, то он и является страхователем “самого себя”.

Страховые и медицинские организации

В России система обязательного медицинского страхования включает в себя следующих участников:

  • страховые медорганизации;
  • “просто” медорганизации.

Страховые медорганизации – это своего рода “посредники” между “основными” страховщиками – ФФОМС и территориальными фондами – и застрахованными лицами. Именно страховые медучреждения:

  • заключают с территориальным фондом контракт о финансовом обеспечении (ст. 38 ФЗ № 326), в рамках которого получают денежные средства, которыми и оплачивают оказанную клиниками медицинскую помощь – уже в рамках договора на оказание и оплату медпомощи (ст. 39 ФЗ № 326);
  • оформляют, переоформляют и выдают полисы медстрахования (п. 1 ч. 2 ст. 38 ФЗ № 326);
  • ведут персонифицированно-индивидуальный учет застрахованных и объема оказанной им медицинской помощи.

Территориальные фонды ОМС

Региональные фонды в сфере обязательного медстрахования – это участники ОМС, своего рода “филиалы” Федерального фонда, которые создаются в целях реализации госполитики и контроля за системой в каждом субъекте РФ.

Юридическое положение, полномочия и обязанности региональных фондов указаны в ст. 34 ФЗ № 326.

Федеральный фонд ОМС

ФФОМС является страховщиком по ОМС в соответствии со ст. 12 ФЗ № 326. По сути, ФФОМС – это главный орган управления всей системой (после Правительства), который управомочен:

  • издавать нормативные акты в сфере медицинского страхования, различные указания и методические рекомендации (п. 1 ч. 2 ст. 7 ФЗ № 326);
  • устанавливать форматы отчетности для страхователей и порядок ее предоставления;
  • контролировать объемы, сроки, качество и условия оказания медпомощи;
  • предоставлять субвенции для региональных фондов в целях реализации ими своих полномочий и др.

Как получить полис ОМС?

Что включает в себя бесплатная медицинская помощь?

Как получить полис ОМС?

Топ 10 компаний работающих по ОМС

На территории России функционирует более 200 агентств, компаний, заботящихся о здоровье сограждан. Наиболее крупные из них приведены в таблице.

Основными направлениями оценивания компаний служит наличие на сайте:

  • полной информации об услугах предприятия;
  • информации о пунктах выдачи полиса;
  • нормативно-правовых актов, порядка получения документа;
  • прав, обязанностей граждан.

После изучения имеющихся данных, можно приступать к подписанию договора. Узнать отзывы о компании, можно на сайте омс аутсорсинг партнер.

Фонд обязательного медицинского страхования и его функции

Деятельность данной организации регулируется законом об обязательном медицинском страховании в российской федерации, Бюджетным актом страны. Основными функциями организации являются:

  • корректировка функционирования территориальных образований обязательного медицинского страхования;
  • обеспечение финансирования целевых программ;
  • контроль их использования.

Осуществляет работу согласно Конституции Российской Федерации, федеральным конституционным актам, постановлениям Правительства страны.

Оплата взносов ОМС за работников и ИП в 2021 г

Начиная с прошлого года, распорядителем данных взносов медицинского страхования работающих лиц представлена Федеральная налоговая служба РФ. Страховые медицинские платежи зачисляются в смету Федерального фонда ОМС.

Плательщиками упомянутого платежа, которые являются страхователями трудоспособных лиц, по федеральному законодательству являются:

  • граждане, производящие выплаты различного характера, иные денежные вознаграждения, поощрения физическим лицам;
  • предприятия, организации;
  • частные предприниматели;
  • физические лица, которые не являются частными предпринимателями;
  • плательщики, не выплачивающие заработную плату, иные денежные вознаграждения, поощрения физическим лицам — частные предприниматели, адвокаты, нотариусы, арбитражные управляющие, патентные поверенные, другие лица, занимающиеся частной практикой.

Отдельным видам плательщиков предусматриваются сниженные тарифы упомянутых платежей. Эти категории обусловлены производством:

  • пищевых продуктов;
  • безалкогольных напитков;
  • бумаги, пластмасс;
  • химических веществ;
  • мебели, транспорта и др.

Плательщики, не выплачивающие заработную плату, иные денежные вознаграждения, поощрения физическим лицам — частные предприниматели, адвокаты, нотариусы, арбитражные управляющие, патентные поверенные, другие лица, занимающиеся частной практикой, выплачивают страховые взносы на омс в фиксированном размере — 5 840 руб. за расчетный период.

Порядок расчета страховых взносов ИП на себя в 2021 году

Здесь берется в расчет 34 глава налогового законодательства и приводится некоторая инструкция оплаты, расчета. Нынешний год характеризуется минимальной оплатой месячного труда равной 9 489 руб. Однако взносы ОМС в 2021 году не будут исходить из указанной минимальной заработной платы, а будут обосновываться таким образом:

  1. При величине дохода частного предпринимателя за отчетный период менее 300 тыс. руб., пенсионный налог составит 26 545 руб., что закреплено законодательством. Указанную сумму уплачивают все частные предприниматели независимо от формы ведения своего бизнеса, получения прибыли, доходов. Скорее всего, данная цифра со временем будет индексироваться органами исполнительной власти.
  2. При величине дохода частного предпринимателя более 300 000, в пенсионный фонд перечисляется указанная выше сумма — 26 545 рублей плюс 1% с суммы превышающей 300 тыс. руб. Причем максимальная сумма налога не может превысить 212 360 рублей.
  3. Для перечисления в Фонд ОМС частному предпринимателю потребуется фиксированная сумма 5 840 руб., что закреплено законодательством.

Упомянутая последняя цифра уплачивается обязательным порядком вне зависимости формы ведения деятельности, получения дохода, движения денежных средств по счету. Предыдущий срок уплаты ограничивался 31 декабрем прошлого отчетного периода, будущий — 31 декабря 2021.

Виды медицинских страховых организаций

К основным участникам системы страхования здоровья граждан относятся:

  • страхователи (организации, оказывающие услуги страхования);
  • застрахованные граждане (клиенты);
  • страховые медицинские организации (СМО);
  • различные лечебные структуры.

Первые две группы имеют такой же состав, правовые обязательства и уровень ответственности, как и другие представители страхового бизнеса. К двум последним субъектам, согласно закону «Об обязательном медицинском страховании в РФ», предъявляются особые требования.

СМО занимаются только одним видом страховок и не имеют права на другие виды деятельности. СМО не являются составной частью системы здравоохранения, лечебные учреждения не могут быть основателями СМО или участвовать в управлении.

Страховые организации, имеющие право (лицензию) на работу по программе добровольной медицинской страховки, могут специализироваться только на страховании жизни и здоровья или предоставлять и другие виды услуг. Т.е. субъектом ДМС может стать любая организация, специализирующаяся на оказании услуг страхования и имеющая лицензию на медстрахование.

ДМС осуществляется в правовом поле Закона «О страховании». Следует учитывать, что отдельные пункты страховых документов у разных страховщиков могут значительно облачиться. Поэтому, при желании оформить полис ДМС, стоит ответственно относиться к выбору страховой компании.

Клиентам предлагают большой набор разнообразный страховых программ. Можно выбрать то, что наиболее актуально для конкретного человека. Например, страхование в случае потери трудоспособности (временной/ стойкой), оплату реабилитационных действий, необходимых спортивно-оздоровительных мероприятий и т.д.

Необходимые документы

1.Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования на бумажном носителе (с приложением сведений о СМО, необходимых для заключения договоров о финансовом обеспечении ОМС).
2.Копии документов, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации, подтверждающие сведения, указанные в уведомлении:

  • Устав страховой медицинской организации.
  • Свидетельство Федеральной налоговой службы о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ).
  • Свидетельство Федеральной налоговой службы о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения.
  • Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, полученная не ранее, чем за три месяца до даты подачи уведомления.
  • Лицензия на осуществление страхования.
  • Письмо или уведомление Федеральной службы государственной статистики.

Ответственность медицинских учреждений

Схема работы

Что входит в бесплатное обслуживание по полису ОМС

В п. 6 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ приведен полный перечень бесплатных услуг по медицинскому полису, оказываемых владельцам документа. Они предоставляются в:

  • поликлинике;
  • амбулатории;
  • стационаре;
  • скорой помощи.

Скачать для просмотра и печати:

На что могут рассчитывать владельцы полиса ОМС

В частности, пациенты имеют право на бесплатную медицинскую помощь и лечение в таких ситуациях:

  • в предродовой и послеродовой период беременных женщин, во время родов, при необходимости прервать беременность;
  • при диагностировании инфекционных недугов, заражения паразитами (в данную категорию не входят заболевания: ВИЧ, СПИД, туберкулез, ЗППП);
  • проявления любых недугов у новорожденных;
  • недуги основных систем жизнедеятельности организма:
    • нервной;
    • пищеварительной;
    • мочеполовой;
    • эндокринной;
    • кровеносной;
    • дыхательной;
    • иммунной;
    • органов чувств;
  • при хромосомных нарушениях;
  • при поражении опорно-двигательной системы.

Важно! Каждый субъект федерации имеет возможность дополнить (но не урезать) перечень, утвержденный федеральным нормативно-правовым актом. Узнать о региональном списке можно в любом бюджетном лечебном учреждении

Стоматологические услуги в рамках ОМС

Стоматологи так же, как и другие специалисты, обязаны работать с пациентами без оплаты.

Они оказывают такие виды помощи:

  • лечение кариеса, пульпита и других заболеваний (эмали, воспалений тела и корней зуба, десен, соединительных тканей);
  • хирургическое вмешательство;
  • вывихи челюстей;
  • профилактические мероприятия;
  • исследования и диагностика.

Важно! Детям без внесения платы оказываются услуги:

  • для исправления прикуса;
  • укрепления эмали;
  • лечения других поражений, не связанных с кариозными.

Фонд обязательного медицинского страхования

В основном договоры ДМС заключаются сроком на один год, в этом случае тарифы рассчитываются дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованных к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии (государственное разрешение на осуществление определенных видов деятельности и услуг) лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Реалии страховой медицины в России

Однако, пусть и бесплатная для граждан, медицина в России остается страховой, и страховые компании в рамках ОМС не принимают рекомендации сторонних специалистов. Стоит помнить и о том, что сотрудников, занимающихся только страхованием, в государственных медицинских учреждениях нет. Следовательно о проблемах такого рода сообщают сотрудники регистратуры, медсестры и врачи. Хотя, казалось бы, какое отношение они к этому имеют?

Для России страховая медицина относительно молода, что часто порождает конфликтные ситуации и различные злоупотребления. Конституция Российской Федерации гарантирует бесплатную медицинскую помощь, но так ли это на самом деле? Уже в самой Конституции присутствует ссылка на другие источники финансирования, помимо государственного бюджета.

Я ничем не болен, могу ли я пройти обследование?

Полис ОМС

С момента рождения и до истечения 30 дней со дня госрегистрации рождения дети застрахованы по ОМС в той же страховой медорганизации, что и их родители (п. 5 Приказа Минздравсоцразвития № 158н от 28. 02. 2011 года “Об утверждении…”) – то есть лечатся по полису матери/отца. Далее родителям в отношении своего ребенка нужно заключить отдельный договор со страховой медорганизацией, подав в нее заявление по форме, утвержденной Письмом ФФОМС № 9161/30-1/и от 30. 12. 2011 года “О направлении…”.

В подтверждение осуществления страхования по системе ОМС изначально или при замене страховой медорганизации выдается страховой полис, который представляет собой:

бумажный документ;

или пластиковую карту с электронным носителем информации (по выбору застрахованного лица).

Данный полис необходимо предъявлять в больницы при любых случаях обращения за медпомощью (п. 1 ч. 2 ст. 16 ФЗ № 326), иначе лечение будет осуществляться исключительно в платном порядке.

Замена полиса

Что предоставляется

Перечень видов высокотехнологичной помощи утвержден в Приложении к Программе на 2017-2019 гг.

Основные направления бесплатной высокотехнологичной помощи:

  1. Хирургия. Микрохирургические операции (поджелудочная железа, печень, кишечник).
  2. Акушерство и гинекология. Выхаживание недоношенных детей (генно-инженерные препараты, методы молекулярной диагностики). Операции по имплантации внутренних органов.
  3. Гастроэнтерология. Терапевтическое лечение язвы желудка и кишечника.
  4. Гематология. Терапия гемолитической анемии, геморрагических заболеваний.
  5. Хирургия новорожденных. Пороки легких, бронхов, пищевода.
  6. Дерматовенерология. Тяжелые формы псориаза, атопического дерматита.
  7. Нейрохирургия. Онкологические операции.
  8. Неонатология. Родовые травмы, сепсис, дыхательные расстройства, выхаживание новорожденных с массой тела до 1,5 кг. Терапия и хирургия с применением дополнительных методов исследования: МРТ, допплерографии сосудов, иммунологических и молекулярно-генетических. Крио-, лазерокоагуляция сетчатки глаза. (Новорожденные лечатся и обследуются за счет материнской страховки).
  9. Онкология. Хирургические операции на желудке, пищеводе, прямой кишке, носу, трахее, ухе, печени с применением эндоскопических, радиочастных средств.
  10. Оториноларингология. Хирургическое лечение отитов с применением реконструктивно-пластического вмешательства.
  11. Офтальмология. Хирургическое лечение глаукомы, катаракты, отслоения сетчатки, замена хрусталика. Имплантация интраокулярной линзы. Исправление косоглазия, птоза верхнего века.
  12. Педиатрия. Лечение наследственных заболеваний (Гоше, Вильсона), почечной, сердечной недостаточности с применением МРТ, УЗИ, допплерографии, МКТ, вентрикулографии, коронарографии, генетических исследований.
  13. Ревматология. Терапия тяжелых воспалительных процессов.
  14. Сердечно-сосудистая хирургия. Имплантация искусственных клапанов и кардиостимуляторов.
  15. Торакальная хирургия. Операции по удалению легкого или его части.
  16. Травматология и ортопедия. Восстановление межпозвоночных дисков, пластика костей грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей.
  17. Урология. Пластические операции на кишечнике, мочевом пузыре. Удаление опухолей на предстательной железе, почке, мочевом пузыре.
  18. Челюстно-лицевая хирургия. Исправление врожденных пороков губы, твердого неба.
  19. Эндокринология. Лечение осложненного сахарного диабета.

Дополнением к базовому списку высокотехнологичной медпомощи является второй реестр, в котором расширен перечень помощи (например, удаление конечности, глаз) и добавлены новые разделы (лечение всех видов ожогов, трансплантация органов). Какая положена группа инвалидности, при онкологии, расскажет этот материал.

Стоматологическая помощь

Бесплатные стоматологические услуги по полису ОМС, оказывают в поликлиниках. Некоторые услуги из перечня ОМС указывают частные стоматологи. Также можно оформить налоговый вычет за лечение зубов.

Стоматологическая помощь, входящая в систему ОМС:

первичный осмотр;

  • пломбирование зубов;
  • удаление зубов, в том числе обломков;
  • лечение десен и зубов (кариес, пародонтоз, гингивит, абсцесс);
  • вправка вывихов и подвывихов челюсти;
  • лечение слюнных желез;
  • удаление зубного камня и отложений;
  • обезболивание;
  • рентген, ортопантография;
  • физиопроцедуры.

На видео – что входит в полис омс стоматология:

При этом используются лекарственные средства согласно утвержденного реестра.

Детям делается выравнивание и серебрение зубов. Где, и как получить медицинский страховой полис узнайте по этой ссылке.

Льготные категории граждан имеют возможность бесплатной установки зубных протезов (кроме золотых и платиновых). К ним относятся:

  • пенсионеры;
  • инвалиды ВОВ, детства, 1,2 групп;
  • чернобыльцы;
  • лица, имеющие высшие госнаграды СССР;
  • блокадники Ленинграда.

Государственная система ОМС предназначена для удовлетворения потребности граждан в бесплатной медицинской помощи, что закреплено в Конституции. ОМС включает в себя обычные и высокотехнологичные средства и методы лечения. Читайте как сделать МРТ по полису ОМС бесплатно.

Для каждой территории на местном уровне в рамках госпрограммы разрабатываются свои мероприятия по охране здоровья. Населенные пункты в отдаленных, труднодоступных районах могут получать бесплатную медицинскую помощь при помощи санавиации, телесредств, передвижных амбулаторий.

Особенности ДМС для иностранцев

Участники

В зависимости от конкретного вида обязательного страхования, в основу системы могут входить следующие субъекты, прямо или косвенно принимающие участие в соответствующих правоотношениях:

  • застрахованные лица;
  • выгодоприобретатели;
  • страхователи;
  • коммерческие и некоммерческие страховщики;
  • внебюджетные фонды;
  • государственные и муниципальные органы исполнительной власти, в которых законом предусмотрена гражданская служба (при государственном страховании жизни и здоровья отдельных должностных лиц);
  • страховые агенты и брокеры;
  • причинители вреда, к которым по судебному иску страховщика может быть выставлено регрессное требование;
  • специализированные депозитарии и компании, осуществляющие управление средствами обязательного страхования в установленных законодательством случаях;
  • прочие физические лица и организации.

Застрахованные лица

Застрахованным лицом признается гражданин, в отношении которого производится оформление страховки. То есть в случае нанесения ущерба именно его жизни и здоровью (а не страхователя или какого-либо еще лица) у страховой компании возникнет обязательство по осуществлению страховой выплаты.

Важно! Обычно застрахованное лицо является и выгодоприобретателем, то есть имеет право на получение страховой выплаты при возникновении страхового случая. Но выгодоприобретателем может быть и иной гражданин – например, наследник застрахованного лица

Застрахованные принимают участие в видах обязательного страхования, в которых объектом защиты выступает только жизнь или здоровье (или жизнь, здоровье и имущество в совокупности) – например:

  • при добровольном медицинском страховании (ДМС);
  • при обязательном медицинском (ОМС);
  • при обязательном пенсионном (ОПС);
  • в сфере страховки спасателей (ст. 31 ФЗ № 151 от 22-го августа 1995-го года “Об аварийно-спасательных…”);
  • в сфере страховки частных детективов и охранников (аб. 2 ст. 19 Закона России № 2487-1 от 11-го марта 1992-го года “О частной…”);
  • в иных случаях.

Страхователи

Организационно-юридическими основами предусмотрено, что страхователями, в зависимости от конкретного вида страхования, могут являться:

  • юридические лица, индивидуальные предприниматели и физлица, не имеющие статуса ИП, осуществляющие выплату заработных плат и иных видов денежных вознаграждений в пользу наемного персонала (в сфере обязательного социального страхования – пенсионного, медицинского, на случай болезни и материнства, на случай производственных травм);
  • физические или юридические лица, обладающие специальным правом или занимающиеся определенной деятельностью (например, владельцы транспортных средств, транспортные перевозчики, собственники опасных объектов, нотариусы, ломбарды и др.).

Некоммерческие и коммерческие страховщики

Под некоммерческими страховщиками понимаются СК и фонды, основной целью осуществления деятельности которых не является извлечение прибыли.

Классическими примерами являются:

  • внебюджетные фонды;
  • органы госстрахования (см., например, ч. 5 ст. 45 ФЗ № 2202-1 от 17-го января 1992-го года “О прокуратуре…”).

Коммерческие страховщики – СК, которые работают для извлечения прибыли. Например, крупнейшие страховые компании страны (Росгосстрах, Ингосстрах, ВСК и другие).

Фонды

В правовые основы обязательного страхования входят такие участники, как внебюджетные фонды:

  • ФСС;
  • ФОМС;
  • ПФР.

Указанные организации осуществляют деятельность:

  • по обеспечению работоспособности системы ОСС в целом;
  • по сбору и аккумулированию средств ОСС;
  • по предоставлению страхователям-работодателям денежных средств из фонда на выплату страхового возмещения (если выплата возмещения возложена законом на страхователя, например, больничного пособия);
  • по контролю за страхователями в части исполнения ими обязанностей по полной и своевременной уплате страховых взносов;
  • по внесению предложений совместно с другими субъектами системы в Правительство относительно изменения отдельных законодательных норм в сфере ОСС.

В своей деятельности внебюджетные фонды руководствуются не только федеральным законодательством об ОСС, но и действующими в отношении них Уставами и Положениями (см., например, Постановление ВС РФ № 2122-1 от 27-го декабря 1991-го года).

Обзор ключевого ФЗ «Об основах соцстрахования» читайте по этой ссылке.

Что ещё нужно знать о полисе ОМС

Где можно оформить полис медстраховки

Заключение договора об обязательном страховании

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий