Можно ли родственникам больных находиться в реанимации по закону

Чем родные могут помочь в уходе?

Реанимационные палаты в Беларуси в большинстве своем — это не одиночные комнаты, а палаты на 2−6 человек, в которых вместе находятся и женщины, и мужчины. По штатному расписанию в большинстве этих отделений на 6 человек приходится один врач и одна медсестра на 3 пациентов. У медсестер много функций: они выполняют назначения врача (инъекции, прием лекарств), кормят пациентов, транспортируют их на рентген, выполняют все процедуры по медицинскому уходу.

— Обязательно дважды в день мы умываем пациентов и проводим гигиену интимных мест. Медсестры также полностью моют подопечных, поворачивают и передвигают, чтобы не было пролежней, кормят, помогают восстанавливать утраченные навыки на стадии реабилитации. И помощь родных здесь очень пригодилась бы. Это не освободило бы нас от нагрузки, просто пациенту было бы комфортнее, — объясняет Екатерина Снецкая, старшая медсестра отделения анестезиологии и реанимации № 5 Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии. — В целом, когда человек видит вокруг родных, он чувствует себя защищенным и успокаивается.

— Кроме того, пациентам необходимо общение. Медсестрам некогда поговорить с каждым, и мы чужие люди. А когда человек общается с родными, у него активизируются воспоминания, улучшается настроение. Когда родственники, например, подбадривают: «Папа, давай, мы тебя ждем, скоро на рыбалку», — это хорошо мотивирует на скорейшее выздоровление, — добавляет медсестра отделения Надежда Голубкова.

— По нашим наблюдениям, если родные часто навещают пациента в реанимации и помогают, он восстанавливается быстрее, это факт, — говорят медсестры.

«Иногда пациенты не понимают, почему их госпитализируют»

Были и такие пациенты, которые говорили, что их нужно выписать, что они не больны и с ними всё хорошо. К примеру, говорили, что намерены жить ровно столько, сколько бог им отмерил.

Пациентов с гипоксией, как правило, нет в отделениях, мы этого не допускаем. Таких обычно привозят. Они, простите, синего цвета. В тканях катастрофически не хватает кислорода. Они не могут не то чтобы шевелиться, а даже говорить. На эмоции, мысли, сознание – на всё это, в прямом смысле, не хватает воздуха.

Чаще всего поступают пациенты в гораздо лучшем состоянии. Иногда они не понимают, почему их госпитализируют. В таких случаях хорошо работает визуализация. Мы делаем компьютерную томографию, показываем пациенту состояние его лёгких, чтобы он осознал реальность угрозы своей жизни. После этого, как правило, вопросы отпадают.

Почему пациенты не доверяют? Эта ситуация не сложилась в один момент. Это всё копилось и росло как снежный ком. Вспомните 90-е годы, когда ничего не было, а невозможно ведь определить диагноз и оценить риски, когда под рукой только фонендоскоп и молоток. Сейчас ситуация улучшается. Есть довольно большое количество людей, которые с уважением относятся к нашему труду. Как правило, это те, кого врачи спасли, они благодарны. Нам этого достаточно.

Могут ли родители находиться рядом с ребенком в отделении реанимации?

Согласно п.3 статьи 51 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» члены семьи могут находиться рядом с ребенком при его лечении в стационаре:

Помните, что фраза «при наличии медицинских показаний» относится к оплате за пребывание, а не к праву присутствия родителей вообще. Речь идет о том, что с родителей ребенка старше 4 лет может взиматься плата за предоставление спального места и питания. Однако только если врач решит, что для совместного пребывания родителя с ребенком нет медицинских показаний.

Совместное пребывание распространяется на все отделения стационара, включая отделение анестезиологии и реанимации, разъяснил Минздрав РФ в Письме Министерства здравоохранения РФ от 09.07.2014 г. N 15-1/2603-07:

Родители и другие законные представители ребенка до 18 лет вправе сами решать – находиться ли с ребенком в стационаре постоянно или выбрать режим посещений.

Обратите внимание, что врач не может отказать родственнику в совместном пребывании с ребенком до 15 лет в отделении реанимации, ссылаясь на отсутствие соответствующих условий

3. Могут ли больного ребенка посещать другие члены семьи, родственники, знакомые?

Да, могут.

Другим членам семьи, в том числе дедушкам, бабушкам, тетям и тд, не требуется доверенность для нахождения вместе с ребенком. Согласия родителей достаточно.

Однако в отделение реанимации посетители, которые не являются прямыми родственниками пациента, допускаются только в сопровождении близкого родственника – отца, матери, ребенка.

Помните, что в отделении реанимации и интенсивной терапии одновременно разрешается находиться не более чем двум посетителям. Также не разрешается посещать пациентов детям в возрасте до 14 лет.

4. Что делать, если вас не пускают в отделение реанимации?

— Идём к лечащему врачу;

— Требуем предоставить обоснованный письменный (!) отказ с указанием нормативного документа, на основании которого отказывают пустить к ребёнку; упоминаем о решимости обратиться к главврачу и направить жалобу в прокуратуру и Росздравнадзор;

— От лечащего врача идём к главному врачу (заместителю, если главного нет или он не принимает) с распечатанным в двух экземплярах заявлением с просьбой допуска к ребёнку;

— В случае отказа требуем предоставить обоснованный письменный (!) отказ и указать тот нормативный документ, на основании которого отказывают пустить к ребёнку;

— Снова упоминаем о решимости обратиться с жалобой в прокуратуру и Росздравнадзор, предупреждаем, что придём снова и уже с письменной жалобой;

— Если главврача нет на месте или он вас не принимает, обращаемся к секретарю с просьбой принять заявление и зарегистрировать его в официальном порядке (один экземпляр отдаете, на другом вам должны проставить входящий номер, дату принятия и подпись принявшего лица – этот экземпляр оставляете у себя);

— Если ситуация не изменилась, составляем жалобу на имя главврача, с двумя экземплярами жалобы; опять разговариваем с главврачом (заместителем), если опять отказали – подаём также в официальном порядке с регистрацией у секретаря;

— Если копию жалобы не зарегистрировали, то предупреждаем главврача, что отправим её по почте – идём на почту и отправляем жалобу заказным письмом с описью вложения;

— Звоним на горячую линию Минздрава РФ — 8 800 200-03-89;

— Подаём обращение через сайт Росздравнадзора или на горячую линию Росздравнадзора — 8 800 550 99 03.

Теперь к решению проблемы рекомендуется привлечь юриста.

— Идём в прокуратуру и подаём жалобу на нарушение права на совместное пребывание с ребёнком в стационаре. Необходимо два экземпляра жалобы – на втором вам поставят дату, входящий номер и подпись принявшего лица, этот экземпляр оставляете у себя;

— Отправляем жалобы в Территориальный орган Росздравнадзора и территориальный Фонд ОМС по Вашему субъекту; находим в интернете адрес уполномоченного по правам ребёнка в своем субъекте РФ и отправляем жалобу;

— Идём на приём к Министру/руководителю Департамента здравоохранения субъекта РФ.

Помните, что во время всех важных разговоров лучше включать диктофон и обязательно предупреждать об этом. Запись поможет при дальнейших разбирательствах.

Поделиться
Твитнуть
Поделиться
Поделиться

Побили медсестру

Но мне опять повезло. В реанимации на шесть мест нас пока двое. И как для обычной городской больницы, выглядит вполне прилично. Ремонт не евро, но добротный — без щелей и плесени. Койки на вид новые, а главное — белье белое.

Медики здесь очень приятные ребята, я бы сказал, воодушевленные. Есть среди них и молодые, и опытные врачи. Правда, точный возраст определить сложно: все намертво запакованы в «полиэтилен», даже друг друга не узнают.

Половина медперсонала уже сама переболела этой заразой. Поэтому особого страха перед ковидом у них нет. И к нам они относятся, скорее, как к товарищам по несчастью. Летом врачи прошли обучение на курсах подготовки и стажировки в больнице №4. И в тех обстоятельствах, в которых находятся, делают все, что могут. А обстоятельства бывают разные.

Например, второй пациент реанимации, мужчина-диабетик 68 лет, уверен, что попал в секретную палату ЦРУ для опытов. Он ударил медсестру и разбил ей руку.

Фото: Алексей Ермоленко

А некоторых санитарок приходилось успокаивать. Повезли меня на рентген, едем назад, а санитарка плачет. Спрашиваю, кто обидел. Она говорит: «Когда заезжали, сотрудница рентген-кабинета своим крикнула: «Ковидных приперли». Какой-то «ковидофашизм» просто. Больница ведь еще недавно была обычной, с такими пациентами вплотную не сталкивались. А теперь мы изгои».

Могут ли тяжелые пациенты восстановиться?

При других видах пневмонии вентиляция легких сопровождается медикаментозным лечением. Оно помогает побороть первопричину заболевания. Но в случае с коронавирусом ситуация сложнее.

«Пока нет никакого утвержденного лечения кроме как поддерживающего. Этим мы и занимаемся в отделениях интенсивной терапии. Мы вентилируем легкие, поддерживаем высокие уровни кислорода, пока люди не восстановятся», – рассказала The Guardian председатель Фонда легких Австралии профессор Кристин Дженкинс.

В России, по словам Сергея Царенко, применяются различные противовирусные лекарства, в том числе от вируса иммунодефицита человека.

Большинство пациентов, оказавшихся на ИВЛ, умирают, уверяет французская новостная служба NPR. В Великобритании, согласно данным Национального центра аудита и исследований интенсивной терапии в Лондоне, из 98 пациентов, подключенных к ИВЛ, только 33 выписали живыми.

Китайские исследователи изучили кейсы 710 пациентов с COVID-19. Из 52 человек, оказавшихся в реанимации, 22 требовалась искусственная вентиляция легких. 19 человек, то есть 86%, умерли.

Выжившие, как обращают внимание в Washington Post, сталкиваются с психологическими и физическими проблемами. Даже спустя год многие из них страдают от посттравматического стрессового расстройства, депрессий, испытывают трудности в повседневных процедурах, таких как мытье или прием пищи

Общие правила

Серьезные сердечные патологии с последующим осложнением в виде инфаркта требуют госпитализации и длительного лечения под постоянным наблюдением врачей. Первые трое суток пациент находится в реанимации, потом его переводят в кардиологическое отделение и дают время на восстановление. Курс терапии для людей, перенесших инфаркт, делится на две стадии:

  1. Острая. Длится до двух недель с момента первого проявления приступа. Подразумевает интенсивную терапию: постельный режим, наблюдение за текущим состоянием с помощью аппаратуры.
  2. Подострая – от 3 до 4 недель. Пациент находится в больнице, где врачи добиваются улучшения его здоровья и не допускают развитие осложнений.

Никто не может держать больного в клинике насильно. Он в праве самостоятельно покинуть стены больничного учреждения, как только почувствует себя лучше, но тогда медики снимут с себя ответственность за его жизнь. Быстрая выписка чревата серьезными последствиями, например, развитием тромбоэмболии, ХСН, аневризмов. Присмотр квалифицированных специалистов снижает риски.

Пребывание в стационаре – это база для последующего восстановления в домашних условиях: получение консультаций по предстоящему режиму и обеспечение своевременной помощи в случае осложнений.

Как пройти?

Общих правил нет, все зависит от правил конкретного учреждения. В городских и федеральных больницах правила разные. Спорить с персоналом не нужно. Время посещения выбрано не случайно. Поверьте, это сделано не для того, чтобы поиздеваться над родственниками, а обусловлено какой-то необходимостью, графиком работы отделения.

Верхнюю одежду нужно оставить в гардеробе. Нужна сменная обувь, в некоторых реанимациях пациенту дают накинуть халат. Если такой возможности нет, лучше иметь одноразовый халатик. В одежде избегать шерстяных тканей, в шерсти комфортно себя чувствуют микробы. Оптимальна одежда из синтетических материалов. В некоторые отделения не пускают без маски. Но если у вас грипп или ОРЗ, посидите лучше дома, не подвергайте опасности своих близких и других пациентов. Каких посетителей пускают к пациентам? Адекватных.

Правила посещения реанимации

Согласно проекту приказа Министерства здравоохранения РФ как в государственных (муниципальных), так и в частных медучреждениях будет действовать единый охранительный режим пребывания посетителей в самых труднодоступных подразделениях, предусматривающий:

  1. Защиту персональных данных пациента.
  2. Наличие в открытом доступе памяток для родственников (ознакомление с документом является обязательным).
  3. Получение предварительного согласия лечащего врача и завотделением на визит (детям в возрасте до 12 лет будет выдан отказ).
  4. Отсутствие у посетителей симптоматики острых инфекционных заболеваний (жар, кашель, насморк, диарея и т. д.). При этом специальных справок об отсутствии проблем со здоровьем предъявлять не потребуется.
  5. Прохождение членами семьи пациента собеседования с медработниками (цель – выяснение дополнительных сведений о состоянии здоровья прибывших, а также их психологическая подготовка к предстоящей встрече с больным).
  6. Соблюдение тишины, выполнение указаний медперсонала.
  7. Запрет на пользование мобильным телефоном, электронными устройствами, самовольное прикасание к медицинским приборам.
  8. Использование спецодежды (шапочка, халат, маска, бахилы).
  9. Тщательное мытьё рук.
  10. Одновременное нахождение в палате не более двух посторонних лиц. Непрямые родственники допускаются в сопровождении близких пациента (родителей, одного из супругов, совершеннолетних детей).
  11. Отказ в доступе в палату на период проведения отдельных врачебных манипуляций.
  12. Добровольное привлечение членов семьи (законных представителей) к уходу за больным (при условии прохождения детального инструктажа).

Что должна продумать больница?

Медицинское учреждение должно выбрать медика, который будет нести ответственность за организацию посещения людей в реанимации. Правила визитов будут размещаться на официальном сайте больницы и на информационных стендах в самом учреждении. Таким образом, все приходящие люди смогут предварительно узнавать, куда обращаться с просьбой навестить родственника и каким правилам следовать.

В правилах стационара могут содержаться требования надевать шапочки, бахилы, халаты и другие меры защиты. Могут требоваться и конкретные документы от родных. Приказ Минздрава не содержит таких уточнений, но ранее они прописывались в рекомендациях. Больницы могут иметь свои собственные правила, но они не должны противоречить федеральному законодательству и распоряжениям Министерства здравоохранения.

Этика

К сожалению, большинство палат в реанимациях до сих пор общие. Обычно в палате минимум 5–6 пациентов. Попытки разделить палаты на мужские и женские предпринимаются там, где это возможно, но не всегда успешны. Пациент в реанимации должен быть раздет. Это правило на случай выполнения экстренных манипуляций. Я не думаю, что женщине будет комфортно, если врач будет осматривать ей живот после операции или медсестра проверять мочевой катетер в присутствии мужа ее соседки. Подобные проблемы возникают в связи с использованием судна. А когда происходит задержка мочи просто от того, что человек стесняется, эти проблемы становятся и медицинскими. Присутствие посторонних их, мягко говоря, не решит. Кроме того, нарушается соблюдение медицинской тайны, так как факт нахождения в больнице соседей по палате и некоторые подробности становятся очевидны. В интернет-полемике предлагают навешать занавесок. Но мы помним, что медсестра постоянно должна видеть пациента. Не хотелось бы за занавеской пропустить кровотечение по дренажу. Кроме того, занавески — отличная база для бактерий. Ну и стоит ли говорить, что их просто на данный момент нет в оснащении.

Глазами врача

«В некоторых вопросах больные и врачи – это две силы, которые не договорятся» – сказал нашему корреспонденту один врач. Правда ли это?

Вот что рассказал нейрохирург Алексей Кащеев:

Все зависит от индивидуальной клинической ситуации и от времени, которое пациент проведет в реанимации. Если с человеком случилось нечто экстренное, инфаркт миокарда, тяжелая травма, ДТП, обострение заболевания, то посещение реанимации родственниками не практикуется. Несколько первых суток с больным производят очень много манипуляций. Присутствие родственников мешает врачам и сестрам, порой, очень ощутимо. Проблема в том, что все, что происходит с пациентом, родственники воспринимают со своей точки зрения.

Ситуация глазами врача: человек успешно прооперирован, он в коме. К нему подключены датчики монитора, информация транслируется на пульт дежурного реаниматолога. Капельница подает больному лекарство. Стоит мочевой катетер, датчики внутричерепного давления и т.п.

Ситуация глазами родственника: пациент лежит на койке брошенный, никому не нужный, никто за ним не следит, а он весь в каких-то трубках, ему помощь нужна!

Такое восприятие – не единичный случай, а обычное дело, родственники находятся в состоянии стресса, их понять можно. Но можно понять и врачей, родственники пациентов склонны к деструктивному поведению, очень часто они пишут бессмысленные жалобы, затрудняя работу реаниматологов. Жалобы – это еще полбеды, бывает, что увидев своего близкого человека «в каких-то трубках» родственники выдают непредсказуемую реакцию, вплоть до физической агрессии.

В сериалах, особенно зарубежных, родственники вечно толпятся в реанимации, оставим это лирическое допущение на совести сценаристов. В зарубежных клиниках, в которых мне приходилось бывать, ситуация с допуском в реанимацию к экстренным больным такая же, как у нас. При проведении интенсивной терапии это нецелесообразно и не в интересах больного.

Другое дело, если пребывание в реанимации затягивается и ситуация из острой переходит в хроническую. Некоторые пациенты находятся в реанимации в стабильном состоянии неделями, месяцами. К таким больным родственников пускать целесообразно. Но для этого нужно, чтобы в реанимации хронические больные лежали отдельно от экстренных, но не во всяком отделении есть такая возможность.

У нас уже год лежит пожилая женщина в вегетативном состоянии, неданно у нее был день рождения, его праздновали в больнице, родственники принесли торт и украсили кровать шариками. Неизвестно насколько сама больная осознавала ситуацию, но несомненно, что это было правильно и хорошо.

Больным после тяжелых травм, инсультов, тяжелых инвалидизирующих операций присутствие родственников не только полезно, но и необходимо. Вид родного человека, звуки его голоса, прикосновения, помогают больному восстанавливаться, ускоряют процесс реабилитации.

Когда родных могут не пустить в реанимацию?

Близких не пускают при угрозе для здоровья реанимационного больного, то есть с признаками инфекционного заболевания, в том числе с насморком. Пациент ОРИТ слаб, его организму крайне сложно противостоять инфекции.

Детей не пускают и тому достаточно причин. Во-первых, больной инфекцией ребенок не осознает, что он не здоров, тем более, что его активность мало снижается даже при высокой температуре, поэтому родители могут не заметить начала болезни. Во-вторых, может трогать руками трубки и медицинские устройства, бегать или неловко двигаться, нарушая работу оборудования и мешая персоналу. В-третьих, дети легко относятся к смерти, но шок от увиденного в больнице надолго нарушит психологический комфорт ребенка.

При выполнении медицинских манипуляций и процедур родственники тоже не нужны, им неприятно это видеть, а персонал ощущает психологическое давление.

Присутствие нескольких родных людей в реанимационной палате избыточно, один-два близких человека на непродолжительное время вполне достаточно для поддержания духа онкобольного, не забывайте, что ему тяжело, он очень быстро устаёт. Сидение ночи напролёт никому не на пользу, у здоровых истощаются силы, а пациент круглосуточного бдения у постели просто не осознаёт.

Как родственнику вести себя в реанимации?

  • Необходимо быть в чистой одежде в медицинском халате, с чистыми руками, на ногах бахилы, на лице маска.
  • Парфюмерные запахи раздражают, поскольку в тяжелом состоянии изменяется обоняние, в этот день душиться не стоит.
  • Звуковые сигналы телефона необходимо отключить, а лучше выключить все гаджеты. Соблюдение тишины обязательно, громкие звуки мешают персоналу и вызывают стресс у больных.
  • Без разрешения персонала нельзя выполнять с больным никаких действий: переворачивать, сажать, ставить на ноги, водить в туалет, переодевать и так далее.
  • Кормить нельзя — больной получает определенную и, как правило, очень строгую диету или вообще находится на внутривенном питании.
  • Нельзя давать ранее назначенные по поводу хронических болезней лекарства, домашние отвары, аптечные настойки, БАД и пищевые добавки. Биологические добавки могут не совмещаться с лекарствами, которые получает пациент. Всё должно согласовываться с лечащим врачом.

Больной человек и пациент реанимационного отделения — это две большие разницы, некоторые не могут узнать своего близкого, настолько меняется его внешность. Не только из-за трубок и проводов, но отекают ткани, западают глаза, бессознательное состояние меняет черты лица. Многие испытывают шок от увиденного, надо быть готовым к неприятному впечатлению или не входить в отделение реанимации.

В отделении реанимации Европейской клиники всегда помогают больным и поддерживают дух родственников. Мы знаем, что надо делать и когда, вы можете быть уверены в нас. Мы не гарантируем бессмертия, но помогаем жить без мучений.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 151-14-53+7 (861) 238-70-54+7 (812) 604-77-928 800 100 14 98

Список литературы

  1. Клинические рекомендации. Анестезиология-реаниматология / под ред. Заболотских И. Б., Шифмана Е. М. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
  2. Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю. и др./Сердечно-легочная реанимация// М.: ФНКЦ РР, МГМСУ, НИИОР, 2017.
  3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»
  4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 04.07.2017 № 379н «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю „онкология“, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н»

Что спросить у врача

Да: вопросы о состоянии ребенка

Врач — единственный человек, который обладает полной информацией о состоянии детей в реанимации и может обсудить его с родителями. Обычно доктора стараются говорить с родственниками без сложных терминов. Но если во время беседы вам будет что-то непонятно, обязательно переспрашивайте и просите объяснить.

Во время разговора врач может оценить состояние пациента по степени тяжести. Вот, что это значит.

Состояние удовлетворительное. Важные органы работают без нарушений. В таком состоянии детей в реанимацию госпитализируют в исключительных случаях — для перестраховки. Например, когда ребенка ударило током, его могут оставить в реанимации на несколько часов или суток, даже если он чувствует себя нормально.

Состояние средней тяжести. Работа важных органов нарушена, но прямо сейчас угрозы жизни ребенка нет. Он останется в реанимации, пока ему не станет лучше.

Тяжелое состояние. Работа важных органов нарушена. Есть угроза жизни ребенка.

Стабильно тяжелое состояние. Состояние пациента существенно не меняется. То есть улучшений или ухудшений нет.

Крайне тяжелое состояние. Работа важных органов резко нарушена, есть острая угроза жизни ребенка. Ему нужна интенсивная терапия.

Агональное или терминальное состояние. Все очень плохо. Пациент рискует погибнуть в течение нескольких минут или часов. Так же иногда обозначают состояние умирающего человека, которому врачи уже не могут помочь.

Нет: вопросы о прогнозах

Врач фиксирует состояние пациента по состоянию на текущий момент. Ситуация может меняться в лучшую или в худшую сторону в считанные минуты и часы. Бывает, что после процедур состояние малыша меняется с крайне тяжелого на тяжелое или среднетяжелое. К сожалению, бывает и наоборот.

Из-за этого многие врачи не любят давать прогнозы и отвечают дежурными фразами на вопросы, которые больше всего волнуют родителей. Страшное исключение из этого правила: если шансов на благополучный исход нет, врачи прямо говорят об этом родственникам больного.


Типичный разговор в отделении реанимации

Да: вопросы о том, чем вы можете помочь

Когда врач расскажет о состоянии ребенка — узнайте, чем вы можете помочь. Чтобы получить четкие инструкции, задавайте конкретный вопрос: «Что в данный момент требуется от нас?»

Если вы действительно что-то можете сделать, врач об этом скажет. Например:

Купить или доставить лекарства. Да, по закону экстренная и неотложная помощь оказывается бесплатно. Но в ОРИТ может не оказаться редких или специфических медикаментов, которые нужны малышу.

Сдать кровь. Практически все пациенты в отделении реанимации получают препараты крови. Поэтому доктора просят родственников больных сдавать кровь.

Передать молоко, если в реанимацию попал младенец. Мама может сцеживать молоко и передавать сотрудникам отделения.

Помочь с уходом за ребенком. Подробнее об этом поговорим ниже.

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий